İlaçta düzenlemenin tadı kaçtı

Abdi İbrahim’in Yönetim Kurulu Başkanı ve  Nezih Barut’un açıklamalarını görmüşsünüzdür. İlaçtaki fiyatlama sisteminin, çoğu ilacın piyasadan çekilmesine ve kullanılan hammaddelerin kalitesizleşmesine yol açtığından dem vuruyor. Sabah vb. gazeteler bunu ilaç lobisinin tehdidi olarak görmesini bir kenara bırakıp Forbes Türkiye’nin Mayıs sayısında konuyla ilgili olarak yayımlanan yazımı burada tekrar paylaşıyorum.

İlaçta düzenlemenin dozu

Kaç aydır yazılıp çiziliyordu ama gündeme gelip bir şey yapılması için Tekirdağlı kanser hastası Dilek’inki gibi bir dramın yaşanması gerekti: Çok miktarda ve hayati ilaç piyasada bulunamıyor! İstanbul Ecza Odası’nın web sitesine göre “bulunamayan ilaç” sayısı 390. Pazarlar büyüyor, herkes malını satmak için dört dönüyor ancak bazı ilaçları temin edebilmek için hastalar listeye ad yazdırmak zorunda. İlaç piyasasında bir şeyler düzgün gitmiyor.

Piyasa terimi aslında serbest akan, kendi kurallarına göre düzenlenen mekanizmalar için kullanılır: Döviz piyasası, demir-çelik piyasası vb. İlaç gibi, kamunun hiçbir üründe görülmediği kadar içine girdiği bir sektörün ‘piyasasından’ bahsetmek çok doğru değil. Devlete de kızmamak lazım; pazara girişleri ruhsat vererek, rekabeti fiyatları belirleyerek, patent kurallarını işleterek ve tanıtım faaliyetlerinin sınırlarını çizerek yönlendirdiği sektörün aynı zamanda en büyük alıcısı çünkü. İlacın talep yapısından başlayarak birçok açıdan diğer ürünlerden farklılaştığını görüyoruz. İlacı içen hasta, yazan doktor, benzerleri arasından ucuzunu seçip veren eczacı, parasını ödeyen devlet…

Bu parçalı yapıda serbest bir fiyat mekanizmasının düzgün işlemesi pek zor. Hasta, ilacın fiyatının küçük bir kısmını ödediği için tüketim miktarını fiyata göre ayarlamıyor. Aynı şekilde, talebi başlatan doktorun da ilaç kullanımının maliyeti ile ilgilenmesi için hiçbir neden yok. Reçeteye yazılan ilaçları ödeyen kamunun alıcı gücünü kullanıp harcamalarını kontrol etmeye çalışması doğal karşılanmalı.

Arz kısmına gelirsek; ilaç adı altında zehir içmememiz için piyasaya girişin kontrol edilmesi lazım. Çok pahalı olan yeni ilaç geliştirilmesini teşvik etmek için patent korumasına da ihtiyaç var. Bu da ilacı ilk bulanın efektif olarak 13-15 sene rekabetle muhatap olmaması ve tekelci fiyat uygulayabilmesi demek. Reklam veya aşırı tanıtım yaparak tüketimi artırmak hayırlı sonuçlar vermeyeceği için benzer ürünler arasında da rekabet sınırlandırılmış.

Bütün bu sorunlar yüzünden düzgün çalışmayan piyasa mekanizması yerine yanıtlarını aradığımız soruların üzerinden geçelim. Hangi ilacın fiyatı ne olacak? Ne kadar tüketilecek? Bu iki soru ile bağlantılı olarak hangi eski ilaçlar piyasadan çıkacak, hangi yenileri girecek? Bu giriş-çıkışın vadesi ne olacak ve hastalar kuyrukta ne kadar daha ilaç bekleyecek?

Mevcut sistemde ilaçların fiyatları referans fiyat sistemi ile belirleniyor. Eğer ilaç orijinal ise yani temeli patentli bir moleküle dayanıyorsa, Avrupa’dan en düşük fiyatlı beş ülkedeki fiyatlar referans alınıyor ve bunlardan en düşüğünün fiyatı geçerli oluyor. Eğer ilaç jenerik ise, yani patent koruması sona ermiş orijinal bir  ilaca dayanılarak üretilmiş ise o orijinal ilacın fiyatının yüzde60’ı oranında fiyatlanmakta. Jeneriği piyasaya giren bir orijinal ilacın fiyatı da yine yüzde60 oranına düşerek jeneriği ile aynı fiyata geliyor. Bir de asıl en çok kullanılan “20 yıllık ilaçlar” denilen başka bir ülkede örneği bulunmayan bir kategori var, onların fiyatları da kendilerine göre belirleniyor. Üşenmeyip söylersek; 6.79 liradan düşük olanların fiyatlarına devlet çok karışmıyor, bu fiyatın üstündekiler de  yine referans sistemine tabi.

İlaçların tavan fiyatlarını bu kuralları yayımladığı fiyat kararnameleri ile hükümet koyuyor. Bir de SGK’nın sigortalıların kullanımı için yapacağı geri ödemelere ilişkin kurallar var… Kurum iskontoları var… Hastanelerde kullanılacak ilaçlar için açılan ihaleler var…

Düzenlemeler çok sayıda ve karışık. Referans fiyat sistemine geçildiği 2004 yılından bu yana ilaç fiyatları düşüyor. TEPAV’dan Selin Arslanhan Memiş’in yaptığı hesaplamalara göre, kurum iskontoları da hesaba katıldığında jeneriksiz orijinal ilaçların maksimum fiyatlarında 2012 yılında 2004 yılına göre yüzde 41’lik bir azalma gerçekleşti. Jenerikli orijinal ve jenerik ilaçlarda yüzde 57’lik, 20 yıllık grubuna dahil olan ilaçlarda ise yüzde 42’lik bir düşüş oldu. Bu dehşet tablosuna enflasyonun dahil olmadığını hatırlatalım.

1990’lar ve 2000’lerin ilk yarısı ilaç firmalarının altın yıllarıydı: yüksek fiyatlar, bol kazançlar, mümessillere primler, geniş bütçeler… Ancak o günleri yaşayıp hala görevde olan hiç kimse eski uygulamalar hakkında konuşmak istemez. Şirketler geçirilen soruşturmalar ve açılan bir iki ibretlik kamu davası sonrasında geçmişi kapatıp bembeyaz bir sayfa açtı. Günümüzde ilaç şirketleri benim diyen firmadan etik, hakim-savcıdan çok hukuk aşığı haline gelip itibar bayrağını göndere çekti.  On yıl öncesinde, fikri hakların ne şekilde korunacağı gündeme geldiğinde karşıt görüşlü grupların ortalığı birbirine kattığı bir sektörde, fiyatların yarıya indirilmesine kimsenin ses çıkarmaması “suskunluğum asaletimdendir” gibi bir tavırdan mıdır dersiniz? Devlet ilaç için ödediği yüksek faturalardan dolayı geçmişte açılan gediğin hesabını bu şekilde soruyor.

Ancak bu sert düzenlemelerle sıkıştırılan firmaların da bir dayanma noktası var. Kısa vadede ilaçların piyasadaki bulunurluğu azalıyor. Uzun vadede ise yeni ilaçların ülkeye gelişi gecikiyor. Aralık 2011’de bir önceki ay kamu tarafından fiyatı düşürülen bazı ilaçlarda geri adım atılmasına rağmen bazı hayati ilaçların bulunamaması çok büyük bir sorun. İstanbul Ecza Odası 390 ilacın eczanelerde bulunamadığını tespit etmiş. Yurtdışı ile fiyat farkları iyice açılan ilaçlar raflarda bitiyor. Firmalar sadece “gelişini kurtarmadığı” için değil, diğer ülkelerdeki referans fiyatlamalarına kötü örnek olmamak için de ürünlerini çekiyor olabilirler.

İlaca ödenen rakamı düşürmek için hastalara ulaşacak olan ilaçların miktarını ve kalitesini kısmaya yol açmanın miyopik bir düzenleme olduğu açık. Az ödeme karşılığında daha az sağlık hizmeti alınıyor ve toplumsal refah düşüyor. Bu çarpıklığın piyasa üzerindeki sonuçlarını Rekabet Kurumu’nun Nisan ayında yayımladığı sektör araştırması raporundaki verilerden görmek mümkün: En yüksek cirolu 50 ilaç firmasına gönderilen anket formlarından gelen bilgilerle oluşturulan rapora göre, 2006-2010 döneminde tanıtım gideri/faaliyet gideri oranı ortalaması yüzde 50,82 olmuş. Aynı dönemde tanıtım gideri/ciro oranı orijinalci firmalar için ortalama yüzde 16,83 olurken, jenerikçiler için yüzde 18,84 olarak hesaplanmış. Ar-ge harcamalarının en iyi ihtimalle cironun yüzde 1,4’ü olduğu bir sektör için tanıtıma bu kadar bütçe ayrılması bizdeki ilaççıların araştırmaya değil pazarlamaya yönelik iş yaptığının güzel bir göstergesi. Bununla birlikte, jenerikçilerin tanıtım için orijinalcilere nazaran daha fazla kaynak ayırması iki grup arasında sağlıklı bir rekabetin zor olduğunu, ilk girenin avantajının diğer firmalara yüksek maliyetler bindirdiğini gösteriyor.

Dünyada piyasaya yeni sürülen  orijinal ilaçların Türkiye pazarına girişinin sorunlu olduğuna dair de veriler var. İlk elli firmanın içindeki küresel ölçeklilerin ABD’deki ürün ve ilaç sayısı sırası ile 1.947 ve 6.248, Almanya’da 2.055 ve 11.993 iken Türkiye’de bu sayılar 1.190 ve 2.813’müş. Yani ilaç çeşitliği muasır medeniyetlerin neredeyse yarısı. Türkiye Polonya’nın da dahil olduğu 8 ülke ile karşılaştırılmış ve incelenen 118 orijinal ürünün, diğer 7 ülkeye Türkiye’den daha önce girdiği tespit edilmiş. Türkiye bakımından gecikme yaklaşık 3 ila 5 yılmış.

İlaç geliştirmenin pahalı bir şey olduğu özellikle orijinal ilaç üreticileri tarafından sürekli olarak ileri sürülen bir argüman. Rakamın artık 1 milyar doların üzerine çıktığına ilişkin yayınlara sıkça rastlıyoruz. Biz ilacı bulan değil sadece yutan bir toplum olduğumuz için, ar-ge rakamlarını tartışmak yerine faturayı nasıl karşılayacağımızla ilgilenmek durumunda kalıyoruz. Ancak fiyat düzenlemelerinin sanayimiz üzerindeki etkisini Selin Memiş’in çalışmasından yararlanarak incelemek de ilginç sonuçlar veriyor: Yerli üretimde 2004 yılında orijinal ilaç payı yüzde 15, jenerik ilaç payı yüzde 20 ve 20 yıllık ilaç payı yüzde 63 iken, 2012 yılında orijinal payı yüzde 7’ye düşmüş, jenerik payı yüzde 31’e yükselmiş ve 20 yıllık ürün payı da yüzde 61 olmuş. Yerli orijinal ilaç üretimi (20 yıllık ürün grubu dışındakiler) 2011 yılında 2004 yılına göre yüzde 34 azalmış. Rakamlar gösteriyor ki, fiyatlar üzerinde yapılan politika tercihleri yerli üretimi  teşvik etmiyor. Bu da ilaca daha az kaynak ayrılmasının orta ve uzun vadede önüne geçiyor. Demek ki, “ne olursa olsun fiyat düşük olsun” politikası sürdürülebilir değil. Sözü bitirmeden önce iki rakam daha verelim: otomotivde ihracatın ithalatı karşılama oranı yüzde 64, ilaçta ise yüzde 14. Otomobil markası yaratmayı tartışacağımıza yeni ilaç bulmaya yoğunlaşsak daha hayırlı olmaz mı?

Reklamlar